A Justiça do Rio Grande do Norte condenou uma operadora de saúde que recusou a realização de um exame de imagem a um paciente com diagnóstico de câncer de próstata. A juíza Ana Christina de Araújo, do 1º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal, determinou que a empresa pague R$ 2 mil por danos morais e R$ 5,8 mil por danos materiais ao paciente.

Conforme os autos, o idoso tem 75 anos e é usuário do plano da operadora. Ele foi diagnosticado com neoplasia maligna da próstata e recentemente apresentou aumento do PSA, evidenciando agravamento da doença. Por recomendação médica, há necessidade de exame de imagem para avaliar o tratamento, orientar a conduta médica e investigar possível metástase.

O exame solicitado foi a “TC para PET dedicado oncológico”, indicado clinicamente. Contudo, o plano negou a autorização alegando que o procedimento não constava no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS). Diante da urgência, o paciente realizou o exame particular, custeando R$ 5,8 mil, valor arrecadado com ajuda de familiares e amigos. Posteriormente, solicitou o ressarcimento do dinheiro e indenização por danos morais.

A operadora confirmou a negativa, afirmando que a Auditoria Médica avaliou a solicitação e agiu dentro da legalidade, pois não é obrigatória a cobertura desse procedimento por não constar no rol da ANS. Também alegou que não houve cobrança indevida, já que o cliente pagou voluntariamente.

A juíza destacou que o contrato da empresa exclui genericamente procedimentos fora do rol da ANS, mas não há cláusula específica para o exame solicitado nem previsão clara para afastar a indicação médica para diagnóstico de doença coberta. Ressaltou que cabe ao profissional habilitado decidir o exame adequado.

De acordo com a magistrada, a Turma de Uniformização do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte reconhece que a recusa injusta de cobertura configura dano moral, conforme Súmula 15. Assim, a empresa deve ressarcir integralmente o valor pago, comprovado por nota fiscal.

Quanto aos danos morais, a negativa injustificada de exame fundamental para diagnóstico e tratamento de doença grave excede um simples descumprimento contratual, causando angústia e aflição. Por isso, a indenização foi fixada em R$ 2 mil, dentro dos princípios de razoabilidade e proporcionalidade.

Créditos: Tribuna do Norte